। स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई प्रभावकारी बनाउन स्वास्थ्य बीमा बोर्डले सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थालाई विभिन्न पाँचबुँदे निर्देशन दिएको छ र बोर्डले बीमितको रोग र स्वास्थ्य अवस्थासँग सम्बन्धित नभएका अनावश्यक परीक्षण गराए त्यस्तो परीक्षणको दाबी अस्वीकृत गर्ने चेतावनी दिएको छ ।
बोर्डले स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ अनुसार सम्झौता गरी सेवा प्रदान गरिरहेका स्वास्थ्य संस्थालाई पत्राचार गर्दै बीमितलाई अनावश्यक परीक्षण गराउने, सेवामा विभेद गर्ने र स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्न असहज हुने अवस्था सिर्जना नगर्न निर्देशन दिएको हो । निर्देशनमा भनिएको छ,‘ बीमितको रोगको लक्षण, अवस्था तथा चिकित्सकीय आवश्यकतासँग मेल नखाने गरी भिटामिन डी, भिटामिन बी १२ र थाइराइड परीक्षण (टीएफटी) लगायतका परीक्षण गराएको पाइएमा त्यस्ता परीक्षणको दाबी अस्वीकृत गरिनेछ ।’
बीमा कार्यक्रममा आबद्ध नागरिकलाई सेवा प्रदान गर्दा कोटा प्रणालीको व्यवस्था गरी सेवाप्रवाहमा अनावश्यक ढिलाइ गर्ने, भेदभावपूर्ण व्यवहार गर्ने तथा स्वास्थ्य सेवा प्राप्त गर्न असहज हुने अवस्था सिर्जना नगर्न पनि बोर्डले सचेत गराएको छ ।
त्यस्तै, नियमित औषधि सेवन गरिरहेका बीमितलाई सहज रूपमा औषधि उपलब्ध गराउन बोर्डले सेवा प्रदायकलाई निर्देशन दिएको छ । बोर्डको बैठकले गरेको निर्णयअनुसार नियमित औषधि सेवन गरिरहेका बीमितलाई एकैपटक तीन महिनासम्मका लागि औषधि उपलब्ध गराउने व्यवस्था मिलाउने निर्देशन दिएको छ । यसभन्दा अगाडि कतिपय अस्पतालले एक महिनासम्म औषधि दिँदा बिरामी मर्कामा परेका थिए ।
त्यस्तैगरी स्वास्थ्य बीमाको सुविधा थैलीमा समावेश भएका औषधि, औषधिजन्य सामग्री तथा सेवाहरू बीमितलाई नगदमा खरिद गर्न लगाउन नपाइने बोर्डले जनाएको छ । बीमा सुविधाअन्तर्गत उपलब्ध हुनुपर्ने औषधि तथा सामग्री बाहिरबाट किन्न लगाउने प्रवृत्ति रोक्न यस्तो निर्देशन बोर्डले जनाएको छ ।
बोर्डले स्वास्थ्य बीमाअन्तर्गत पेस गरिने दाबीको भुक्तानी प्रक्रियालाई पनि व्यवस्थित गर्न खोजेको छ। सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाले पेस गरेका दाबीसम्बन्धी कागजातको आन्तरिक दाबी पुनरावलोकन समितिबाट अनिवार्य जाँच गराउनुपर्ने निर्देशनमा उल्लेख छ ।
दाबी पेस गर्नुअघि आवश्यक कागजात, उपचार विवरण, परीक्षणको औचित्य तथा प्रचलित सुविधा थैलीअनुसार सेवा प्रदान भए–नभएको यकिन गर्नुपर्ने बोर्डले जनाएको छ । पुनरावलोकनपछि मात्रै स्वास्थ्य बीमा बोर्डमा दाबी पेस गर्ने व्यवस्था मिलाउन सेवा प्रदायकलाई भनिएको छ।
बोर्डले उल्लेखित निर्देशनहरू प्रचलित कानुन, नियम तथा स्वास्थ्य बीमा बोर्डसँग भएको सम्झौताविपरीत पाइएमा कारबाही हुने चेतावनीसमेत दिएको छ । स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ को दफा १२ तथा स्वास्थ्य बीमा नियमावली, २०७५ को नियम १९ बमोजिम कारबाही गरिने बोर्डले जनाएको छ । उक्त कानुनमा बोर्डले सेवाप्रदायक संस्थासँग सम्झौता रद्ध गर्न सकिने केही बुँदा उल्लेख गरिएको छ ।
